一、家长责任：学生家长是学生的法定监护人，要对学生离校期间安全进行全面监护；要把学生离校期间、防溺水，防触电，注意饮食卫生、交通安全作为防范重点，保证学生不到酒吧、网吧、歌厅等娱乐场所，切实担负起监护人的责任。

二、学生责任：提高安全防范意识，保证自身的生命和财产的安全，在回家途中和回家期间必须做到：

1、交通安全：不准驾驶机动车；自觉遵守交通规则，不乘坐无牌照的营运车；不搭乘陌生人便车。开车的陌生人问路要保持距离。

2、用电安全：不要乱动电线、灯头、插座；远离标有“高压危险”的地方。

3、雷雨时不要打电话,

4、不玩火，不携带火种，不接触易燃易爆物品。发现火灾及时拨119，不得逞能上前扑火；小心、安全使用煤气、液化气灶具等；

5、饮食安全：养成良好的个人卫生习惯，防止传染病的发生；不购买食用“三无”食品、过期食品；不吃腐烂、变质的瓜果；不吃过期和霉烂变质的食品，不吃街边小摊食品等。

6、防汛防暑：在夏季雷雨天气，不在大树及高大建筑物下避雨，避免被雷电击中；如遇洪水要顺楼梯到高楼层或地势较高的地方防汛。

7、网络安全：不得私自到营业性网吧；不要轻信陌生人的网上邀请，不和陌生人QQ聊天；禁止到游戏室、台球室、歌舞厅等娱乐场所；不准未告知家长和网友私自外出见面、外宿，防止被绑架、拐骗或走失；禁止玩暴力、恐怖、色情等网络游戏等。

8、不单独与陌生人同乘无人看管电梯。

9、熟知报警电话（火警119、盗警110、急救120 、交通事故122）。

亲爱的家长朋友，为了孩子的健康发展，为了孩子的美好未来，希望你密切配合学校的工作，将安全工作落到实处。让我们的孩子高高兴兴回家去，安安全全到校来！

 本责任书一式两份，一份学生签字后留给学校，一份学生带回家由家长签字监督执行。

                         伊川县第一高中

学生：     年级     班  学生签名：

家长签名：          联系电话;

班主任签名：